Cirugía mínimamente invasiva

Introducción

Es una creencia común que la exposición quirúrgica debe ser tan extensa como la lengua del camaleón, para llegar donde se requiera. En los últimos años, ha habido un gran auge en las técnicas mínimamente invasivas en prácticamente todas las especialidades quirúrgicas y subespecialidades. En muchos casos, los cirujanos pueden realizar sus tareas no solo a través de heridas más pequeñas sino también con menos trauma tisular, pérdida de sangre, disminuyendo también el dolor postquirúrgico. Los beneficios para los pacientes y la sociedad son obvios, cuando se reduce el sufrimiento y es posible un retorno más rápido a las actividades habituales. En esta búsqueda, sin embargo, se deben realizar todos los esfuerzos para garantizar que la calidad de los resultados y la seguridad del paciente no se vean comprometidas.

Las técnicas mínimamente invasivas son aplicables tanto a la reparación del tendón de Aquiles como, más comúnmente, a la liberación del túnel carpiano. Incluso dentro de los confines de la cirugía ortopédica, hay tantos desarrollos en técnicas mínimamente invasivas que no es posible enumerarlos exhaustivamente. Sin embargo, comparten varias características comunes. El impulso subyacente en esta dirección es el deseo de lograr resultados quirúrgicos iguales o superiores, pero con menos trauma que los enfoques convencionales.

Incisión

Una incisión más estratégicamente colocada a veces puede reducir la longitud requerida, incluso para insertar implantes de tamaño considerable (como prótesis total de caderas y rodillas). Un concepto comúnmente adoptado es cambiar la práctica convencional de hacer una incisión larga que permite la visualización clara de todo el campo operatorio de un vistazo, por lo que el cirujano puede apreciar fácilmente la relación espacial de las diferentes partes anatómicas. Sin embargo, es posible retraer una herida más pequeña a lo largo de una dirección específica para visualizar solo la parte de la herida que se está operando y cambiar la dirección cuando se cambia el foco de atención a otra parte. En resumen, la herida se convierte en una pequeña ventana móvil a través de la cual se pueden alcanzar diferentes partes anatómicas con el uso de los retractores apropiados.

En la artroplastia total de cadera, no hace falta ciencia de cohetes para percibir que la incisión mínima requerida para insertar un componente hemisférico (componente acetabular o cotilo) debe ser la mitad de su circunferencia y, por lo tanto, 3.14 veces su radio. 

Los reemplazos de rodilla unicondilar son de menor tamaño y existe un mayor potencial para insertarlos a través de heridas más pequeñas que los reemplazos totales de rodilla. Sin embargo, los resultados logrados con los primeros modelos de la prótesis unicondilar en los años setenta y ochenta fueron tan inferiores al prótesis total que, a principios de la década de 1990, se abandonó en algunos países europeos. Con las mejoras en el diseño y la técnica, los resultados informados mejoraron para producir más del 90% de supervivencia a los 10 años. Fue en esta época que se describió la técnica mínimamente invasiva para la próstesis unicondílea y posteriormente se extendió a prótesis total.

Técnica quirúrgica

El desarrollo de la fijación intramedular de las fracturas de huesos largos permite una fijación muy estable a través de pequeñas incisiones en un extremo del hueso. Esto se ha convertido en la práctica estándar para la mayoría de las fracturas de diáfisis femoral y tibial. También es aplicable a fracturas de huesos más pequeños, como en el cuello del metacarpiano (descrito por Foucher, usando un ramo de alambres K insertados a través de una pequeña incisión en la base del metacarpiano). A finales de la década de 1990, se describieron técnicas para reparar fracturas alrededor de las caderas y rodillas mediante la inserción de implantes por vía percutánea a través de pequeñas incisiones. Este concepto de mínimamente invasivo también des aplicable a otras fracturas en las que se practica la osteosíntesis con placas percutáneas.

Implantes especiales

En la fijación de las fracturas de huesos largos, el enfoque convencional era exponer el hueso largo en cuestión y doblar una placa para que se ajuste al contorno del hueso antes de la fijación con tornillos. Con el desarrollo de sistemas de estabilización menos invasivos, placas disponibles con preformas específicas para diferentes partes de los huesos están disponibles para facilitar la inserción percutánea de la placa en el sitio de la fractura. Un principio completamente diferente se emplea para los tornillos. Al usar tornillos de bloqueo que proporcionan estabilidad angular en la unión tornillo-placa, toda la construcción se convierte en un fijador interno. Con esto, la placa ya no requiere ser comprimida contra el hueso para lograr estabilidad. Por el contrario, es muy deseable un espacio entre la placa y el hueso, de modo que los vasos sanguíneos a lo largo del periostio no estén comprimidos y se pueda establecer una fijación biológica sólida.

Para el reemplazo total de la articulación, el tamaño del implante es un factor limitante obvio. Con algunos diseños, es posible separar el componente tibial en dos partes, permitiendo que la placa de base tibial y la quilla se inserten por separado y se ensamblen dentro de la herida. Por lo tanto, el tamaño de la herida se minimiza.

Microscopio quirúrgico

La publicación de Mixter y Barr en 1934 proporcionó pruebas convincentes de que la ciática estaba relacionada con los discos lumbares herniados. Durante varias décadas, el enfoque predominante del tratamiento fue eliminar el material del disco a través de una laminectomía. A lo largo de los años, se realzó la importancia de preservar la lámina y la articulación facetaria, y fue posible lograrlo a través de una pequeña hendidura en las láminas apropiadas. A mediados de la década de 1960, Yasargil fue pionero en el uso del microscopio quirúrgico y las técnicas microquirúrgicas para cirugía espinal y los resultados de la microdisquectomía lumbar finalmente se publicaron en 1977. Al año siguiente, Williams informó sus resultados en 532 pacientes. Luego, las técnicas microquirúrgicas se extendieron a la descompresión de la estenosis espinal. En la década de 1990, McCulloch informó sobre la descompresión central y foraminal a través de una laminectomía ipsilateral utilizando el microscopio.

Endoscopios

Solo en las últimas décadas los endoscopios han cambiado desde el uso de bombillas dentro de las articulaciones hasta los sistemas de lentes de y cables de fibra óptica. El impacto en la cirugía de rodilla fue particularmente significativo. En los viejos tiempos, se prefería la meniscectomía total abierta, pero ahora está siendo reemplazada por meniscectomía parcial artroscópica o reparaciones meniscales de las lágrimas periféricas. La industria de equipos médicos ha respondido de manera eficiente a esta revolución. Numerosos equipos se han diseñado para facilitar el paso, el atado y el anclaje de suturas a través del artroscopio. Además, es posible pasar suturas desde el interior hacia el exterior de la articulación y viceversa, o todo el procedimiento se puede realizar en el interior (utilizando el artroscopio). Otra operación artroscópica muy común para la rodilla es la reconstrucción de los ligamentos cruzados. Los procedimientos mínimamente invasivos son particularmente atractivos para este grupo de pacientes que generalmente son jóvenes y activos. Es en el interés mutuo de estos pacientes y la sociedad para acelerar su rehabilitación. 

Para la dislocación recurrente del hombro, la reparación abierta tuvo una tasa de éxito del 96,5%. En los primeros días, los resultados a corto plazo de la reparación artroscópica fueron buenos, pero se encontraron nuevas luxaciones en el largo plazo. En 2000 Cole et al informaron resultados igualmente buenos con reparación abierta y artroscópica, aunque hubo casos más complicados en el primer grupo. La artroscopia de hombro también se emplea con frecuencia para el tratamiento de síndromes de atrapamiento subacrimial y lesiones del manguito de los rotadores.

Se han descrito diferentes métodos de liberación endoscópica del túnel carpiano, utilizando un solo portal en la muñeca o un portal adicional en la palma. Ambos métodos se utilizan localmente. Los cirujanos también informaron haber utilizado el tratamiento artroscópico de los gangliones de la muñeca y las roturas del complejo de fibrocartílago triangular. 

Volviendo a la cirugía espinal, Obenchain informó la primera disectomía endoscópica del disco L5/S1 en 1991. Yeung y Tsou publicaron sus resultados de la discectomía lumbar posterolateral mediante fluoroscopia y endoscopia en 2002. En 1997 , Foley y Smith publicaron el uso de dilatadores y retractores tubulares para lograr la disectomía, junto con técnicas microendoscópicas. El concepto de usar “tubeología” se extendió a otras cirugías espinales. En 2007, Asgarzadie y Khoo informaron su uso en 48 pacientes con estenosis espinal. Mediante laminotomía descompresiva microendoscópica, el 88% de los pacientes disfrutó de mejoría en los síntomas más allá de los 4 años. Beisse informó la descompresión anterior y la fijación interna de las fracturas de la columna toracolumbar mediante toracoscopia.

El pie también está al alcance de los artroscopios. Por lo tanto, los artroscopios se han utilizado como una ayuda para corregir o combatir el hallux valgus, la artrodesis triple, la artrodesis de las articulaciones de Lisfranc, la enfermedad de Freiberg, las patologías del tendón de Aquiles y el ganglion del pie.

Imágenes intraoperatorias

Se pueden realizar muchos procedimientos con mayor precisión y seguridad con la guía de ultrasonido, rayos X o tomografía computarizada (CT). La inyección intralesional de esteroides para el choque subacromial y la aspiración de abscesos profundos (p. Ej., En el psoasilíaco) se pueden realizar con precisión. Para tumores de tejidos blandos o huesos, si se puede lograr un diagnóstico definitivo mediante una biopsia con aguja, el paciente no necesita someterse a una operación adicional para la biopsia abierta y es más fácil incluir la pista de la aguja cuando finalmente se extirpa el tumor.

En la sala de operaciones, la fluoroscopia intraoperatoria se convierte en una necesidad básica en lugar de un lujo. La reducción cercana y la fijación percutánea son posibles para algunas fracturas, y los cirujanos han sido muy activos en la aplicación de esta técnica para el tratamiento de las fracturas de escafoides.

La vertebroplastia percutánea fue desarrollada en Francia y publicada por Galibert et al en 1987. Esta técnica fue desarrollada para aumentar el tratamiento de las fracturas por compresión osteoporótica de la columna mediante la inyección de cemento óseo (utilizando un abordaje transpedicular o extrapedicular). Esto fue seguido por la cifoplastia, que implicó la inserción de un globo inflable dentro del cuerpo vertebral para elevar la placa vertebral del extremo, a fin de corregir la cifosis antes de la inyección del cemento. Esto permitió una inyección más controlada en la cavidad con menos riesgo de extrusión del cemento.

Con la ayuda de las imágenes, la ablación por radiofrecuencia se puede utilizar para tratar ciertos tumores óseos benignos, como el osteoma osteoide y también como tratamiento paliativo para los depósitos malignos metastásicos en los huesos. Las imágenes pueden extenderse al tratamiento de tumores irresecables al combinar la ablación con la inyección de cemento percutáneo.

También se usa la fluoroscopia intraoperatoria para realizar técnicas percutáneas en cirugía del antepie, tratamiento del hallux valgus, dedos en martillo o dedos en garra.

Navegación por computadora

La computadora se puede usar para ubicar la posición de las piezas e instrumentos anatómicos, si las matrices de referencia dinámicas están firmemente unidas a ellas. A través del proceso de emparejamiento de puntos, las ubicaciones de partes anatómicas específicas se registran en la computadora para que coincida con los puntos correspondientes de la imagen obtenida de las tomografías computarizadas preoperatorias o la fluoroscopia intraoperatoria. La navegación por computadora permite a los cirujanos planificar, ejecutar y evaluar los resultados de la cirugía intraoperatoriamente. Esto es especialmente valioso en la cirugía mínimamente invasiva, donde a menudo no se puede utilizar la relación espacial entre las diferentes partes anatómicas para determinar la anatomía quirúrgica. Esto puede ocurrir porque solo se puede ver una pequeña parte del cuerpo al mismo tiempo. En ese caso, la navegación por computadora puede reducir la irradiación asociada con la fluoroscopia intraoperatoria y generar imágenes en múltiples planos simultáneamente y en tiempo real. En cirugía espinal, esto se usa para la colocación de tornillos pediculares, Tornillos transarticulares C1/2, fijación de la masa lateral, fijación interna percutánea y el manejo de la descompresión espinal. Para la reconstrucción de la articulación, se utiliza para la corrección de la osteotomía de la deformidad angular de la rodilla, prótesis total de rodilla y cadera.

De las muchas técnicas mencionadas anteriormente, algunas pueden eventualmente convertirse en herramientas indispensables, mientras que otras se desvanecerán. Los factores determinantes se basan en la capacidad de minimizar el trauma del tejido, la calidad de los resultados alcanzables y los riesgos involucrados.

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